10% dintre femeile aflate la vârstă reproductivă, adică peste 190 de milioane de persoane la nivel global, sunt afectate direct de endometrioză și de urmările sale. Endometrioza poate fi tratată și gestionată medical mai ușor dacă este diagnosticată din timp. RMN-ul cu protocol de endometrioză este cea mai avansată și recomandată metodă de evaluare pentru endometrioză, oferind imagini clare ale țesuturilor cu probleme și o mai bună pregătire, „mapare” a zonelor în care se va interveni chirurgical, la nevoie.
Pentru endometrioză, medicii ginecologi recomandă în prima fază o ecografie în zona pelvisului. Ea va oferi, in general, informații de bază despre ce se întâmplă cu organele și cu țesuturile de acolo. Doar că ecografia este doar pentru o imagine în ansamblu și nu e atât de detaliată pe cât și-ar dori medicul.
Când ecografia nu oferă un rezultat concludent se apelează la RMN, dar nu orice fel de RMN, ci un RMN cu protocol de endometrioză. Acest protocol special aplicat e cel care garantează rezultate relevante și o diagnosticare corectă, precisă a afecțiunii medicale.
Endometrioza. Simptome, cauze și teste și analize recomandate
Endometrioza este o afecțiune cronică caracterizată prin prezența unui țesut asemănător endometrului care se dezvoltă în afara uterului. Apar imediat inflamația, fibroza, aderențele și durerea locală.
Ovarele, trompele uterine, peritoneul pelvin, ligamentele uterosacrate, spațiul rectovaginal, intestinul, vezica urinară sau ureterele sunt zonele unde se poate manifesta afecțiunea – mai rar apare și la nivel de diafragm, torace, ombilic, perete abdominal. În funcție de zona afectată și de simptomatologie distingem între endometrioză superficială peritoneală, endometriom ovarian, endometrioză profundă sau adenomioză, afecțiune înrudită.
Simptomele endometriozei apar adesea când afecțiunea e deja avansată, în unele cazuri clinice neexistând simptome. Cele mai frecvente simptome ale endometriozei sunt: durere menstruală severă, durere pelvină cronică, durere la contact sexual profund, durere la defecație în timpul menstruației, constipație frecventă, diaree, balonare, greață, durere la urinare, urinări frecvente, sânge în urină în timpul menstruației, sângerări menstruale abundente, infertilitate sau dificultate de a rămâne gravidă, oboseală nejustificată, dureri lombare sau dureri care iradiază spre picioare, dureri în cicatrici chirurgicale.
Mai rar apar și dureri de umăr, toracice, tuse cu sânge sau pneumotorax catamenial.
Durerea pelvină cronică, dismenoreea care afectează activitățile zilnice, durerea profundă la contact sexual, simptomele intestinale/urinare ciclice sau infertilitatea cumulate vor conduce la un diagnostic de endometrioză.
Cauza exactă pentru care femeile ajung să sufere de endometrioză nu este cunoscută. Dereglările sistemului imunitar ar putea fi o cauză probabilă, însă nu se știe cu exactitate ce se întâmplă în organism și ce declanșează endometrioza. Cauzele frecvente pot fi menstruația retrogradă, factori genetici, inflamația determinată de sistemul imunitar activ, estrogenul, implantarea în cicatrici chirurgicale.
Cât despre factorii de risc, aceștia sunt în general cei genetici, dacă o rudă apropiată are endometrioză, menstruațiile lungi sau abundente, ciclurile scurte, debutul menstrual precoce, nuliparitatea, anomaliile legate de fluxul menstrual și istoricul de dureri menstruale severe.
În suspiciunea de endometrioză nu se vor folosi pentru testare sau confirmare biomarkeri din sânge, țesut endometrial, sânge menstrual sau fluide uterine pentru o diagnosticare mai precisă. Se începe însă cu o discuție cu pacienta și cu un consult medical, cu verificarea istoricului medical și a jurnalului de simptome ținut de pacientă, dacă există.
Urmează un examen ginecologic și abdominal pentru a identifica endometrioame sau noduli profunzi, dar acuratețea sa este limitată în identificarea directă a tuturor leziunilor specifice endometriozei.
Analizele de laborator nu pot confirma endometrioza, dar pot să excludă alte cauze ale simptomelor prezentate. Aici discutăm despre teste de sarcină, hemoleucogramă și feritină, sumar de urină/urocultură, teste pentru infecții cu transmitere sexuală, CRP/VSH, creatinină/eGFR, investigații de fertilitate, AMH (Hormonul Anti-Müllerian) și AFC (numărătoarea foliculilor antrali), spermogramă pentru partener, evaluarea trompelor uterine.
Ecografia transvaginală este cea mai bună investigație dacă există suspiciune de endometrioză, chiar și când examenul abdominal sau pelvin este normal. Se poate face și ecografie transabdominală.
În ultimă instanță, dacă ecografia nu e concludentă se apelează la RMN pelvin cu protocol de endometrioză și la laparoscopie. Chiar dacă RMN-ul și ecografia sunt normale trebuie să se ia în considerare și laparoscopia – este utilă când imagistica este negativă sau tratamentul empiric a eșuat, nu a avut rezultatele scontate.
Când este necesară doar ecografia și ce limitări are această investigație medicală în cazul endometriozei?
O ecografie poate fi suficientă cel puțin la începutul demersului de diagnosticare a endometriozei. Scenariile clinice în care se poate rămâne doar la ecografie ar fi:
- Există simptome sugestive, fără semne clare de agravare și boală profundă;
- Se caută doar endometriom ovarian;
- Se încearcă excluderea altor cauze, de exemplu chist ovarian, fibrom, sarcină, mase pelvine;
- Există simptome ușoare sau moderate, care răspund la tratamente medicamentoase;
- Nu este planificată o intervenție chirurgicală complexă;
- Ecografiile sunt făcute de către un medic specialist cu experiență vastă în endometrioză și diagnosticarea ei;
- Nu există simptomatologie tipică asociată afectării intestinale severe, urinare, ureterale, nervoase, extrapelvine.
La o ecografie transvaginală specializată se pot evalua medical uterul și ovarele, endometriomele ovariene, semnele de adenomioză, chisturile ovariene, mobilitatea ovarelor, aderențele, semnul de alunecare pentru obliterarea fundului de sac Douglas, noduli de endometrioză profundă în compartiment posterior sau anterior, dar și rectosigmoidul, vezica și ureterele.
Dacă examenul clinic și ecografia sunt normale nu se exclude din start endometrioza.
Ecografia de rutină poate să nu detecteze endometrioza superficială peritoneală, leziuni profunde mici sau ascunse, ureterul și afectarea renală subtilă, parametrele și compartimentul lateral, nervii pelvini, extensia exactă în peretele intestinal, leziuni extrapelvine.
De asemenea, nu se permite cartografierea completă preoperatorie și apar limite în caz de durere, vaginism, anatomie dificilă, depinde mult de gradul de toleranță în cazul pacientelor.
Când este necesar RMN-ul sau și RMN-ul în cazul unei suspiciuni de endometrioză?
Mult mai eficient și mai concludent decât ecografia simplă este RMN-ul în caz de suspiciune de endometrioză. Un RMN va fi recomandat atunci când ecografia este negativă, dar simptomele sunt puternic sugestive, când ecografia a fost neconcludentă, când apare dismenoree severă, dispareunie profundă și există dureri la defecație.
În caz de durere rectală, constipație cronică care revine, durere la defecare, sânge rectal ciclic, durere urinară ciclică, hematurie ciclică, hidronefroză, durere pe picior, sciatică ciclică, amorțeli, RMN-ul poate aduce clarificări suplimentare și poate susține un diagnostic corect.
Endometriomul ovarian mare, bilateral sau recurent, infertilitatea cu suspiciune de endometrioză profundă, planificare preoperatorie, prezența unor simptome persistente după operație, dar și o suspiciune de endometrioză în cicatrice de cezariană, ombilic, inghinal vor trimite pacienta la RMN obligatoriu. Dacă apare o masă ovariană atipică, un RMN cu substanță de contrast poate stabili clar diferența între un endometriom tipic și leziunile suspecte.
RMN-ul pelvin obișnuit nu e suficient în caz de endometrioză agravată și e nevoie de un RMN cu protocol de endometrioză. În lipsa unei pregătiri intestinale, unei vezici moderat pline, unui antiperistaltic pentru reducerea mișcărilor intestinale, sau unor secvențe T1 cu supresie de grăsime pentru sânge vechi, secvențe T2 în planuri potrivite, unei evaluări rinichi/uretere sau unui raport structurat pe compartimente, RMN-ul pelvin nu este recomandat.
Protocolul RMN pentru endometrioză trebuie să includă obligatoriu secvențe T2 multiplanare, secvențe T1 și o secvență care va permite vizualizarea detaliată a rinichilor.
RMN-ul cu protocol de endometrioză este special gândit pentru a identifica și evalua leziunile endometriozei. În cadrul său se folosesc secțiuni fine și presupune administrarea de gel intravaginal și intrarectal pentru a se vedea cât mai bine toate organele din zona respectivă. Un protocol de endometrioză asociat RMN-ului va ajuta la identificarea mai rapidă a endometriozei profunde infiltrative și a nodulilor, dar și la cartografierea leziunilor, cu vizualizarea clară a gradului de afectare a uterului, ovarelor, vezicii urinare și intestinului. Se stabilește astfel mai simplu un plan operator.
Pregătirea specifică pentru un RMN cu protocol de endometrioză poate implica efectuarea scanării în diferite perioade ale ciclului menstrual (uneori fiind sugerată fereastra din zilele 10-20 sau chiar perioada menstruală pentru evidențierea sângerărilor active, conform recomandării radiologului), precum și o dietă prealabilă pentru a avea un colon curat, care să permită și introducerea gelului în cantitățile dorite pentru vizualizarea organelor.
La un RMN cu substanță de contrast se recomandă golirea colonului și rectului prin folosirea de supozitoare pentru evacuare, laxative, microclisme, alte variante locale, dar și repaus alimentar cu 3-6 ore înainte de procedură. Vezica nu trebuie să fie nici complet goală, nici foarte plină – golirea vezicii urinare trebuie să aibă loc cu 30–60 minute înainte de procedură, urmată de consumul de apă în cantități mai mici.
Se poate administra și un medicament antiperistaltic pentru a se obține imagini mai clare la RMN. Gelul vaginal sau rectal este util pentru a delimita clar vizual vaginul, fornixul posterior, rectul și spațiul rectovaginal.
RMN-ul cu substanță de contrast va fi recomandat pentru endometriom atipic, endometrioză de perete abdominal sau localizări nervoase. Este bine să existe și substanță de contrast administrată dacă există masă ovariană atipică, dacă se suspectează transformare malignă, dar și dacă există componentă solidă sau se dorește evaluarea amănunțită pentru peretele abdominal, structurile nervoase.
Cele mai folosite secvențe RMN pentru protocolul de endometrioză sunt: secvențe T2 (cu și fără supresie de grăsimi), secvențe T1 (cu supresie de grăsime), secvențele de difuzie DWI, secvențe post-contrast, doar pentru evaluare necesară legată de vascularizația anumitor noduli sau leziuni.
Avantajele pentru pacientă și limitările RMN-ului cu protocol de endometrioză
Pacientele care apelează la RMN-ul cu protocol de endometrioză și primesc recomandare pentru o astfel de investigație imagistică au multiple beneficii de pe urma sa. RMN-ul nu folosește radiații ionizante, evaluarea amplă a pelvisului e posibilă fără disconfort, contrastul e bun pentru țesuturile moi, chirurgul va ști exact unde sunt nodulii, cât de adânci sunt, ce organe sunt implicate și dacă e nevoie de echipă multidisciplinară, dacă apare risc de rezecție intestinală sau intervenție urologică.
În timpul operațiilor se reduc complicațiile și surprizele apărute din senin, știi de la început dacă boala este mai extinsă decât estimezi, se evită intervențiile inutile sau incomplete, cu evaluarea rapidă pentru uretere și rinichi și diferențierea între endometriom și alte mase ovariene, între leziuni benigne și unele suspecte. Un RMN cu protocol de endometrioză poate descrie adenomioza, fibroamele, chisturile ovariene, hidrosalpinxul, aderențele, cauzele clare ale durerilor manifestate local.
Deși este util în diagnosticarea endometriozei, RMN-ul are și anumite limitări. El nu poate depista clar endometrioza superficială milimetrică, leziuni foarte mici, leziuni inactive/fibroase subtile, unele aderențe fine, boală extrapelvină dacă zona nu este inclusă în protocol.
În cazurile în care avem simptome persistente și rezultat RMN normal, medicul specialist e singurul care poate recomanda tratament empiric, reevaluare, ecografie complexă sau chiar alt RMN/laparoscopie.
La MedLife, Centrul de Endometrioză București din cadrul MedLife Medical Park din București poate diagnostica și trata cu eficiență maximă pacientele care suferă de endometrioză. Medicii MedLife au experiență vastă în diagnosticare și tratarea afecțiunilor aparatului reproducător feminin, abordarea este multidisciplinară, garantându-se de fiecare dată o rată mică de recidivă postoperatorie în caz de endometrioză.
Aparatura modernă din centru permite folosirea unei chirurgii asistate robotic, da Vinci Xi, iar în cazurile mai grave se recomandă și hidro-colono-CT, cistoscopia, urografia cu substanță de contrast, testele neurologice, examinările radiologice, examen CT toracic, abdominal.
Tratamentul endometriozei în cadrul Centrului de Endometrioză București presupune excizia focarelor endometriozice și prevenția apariției de noi focare/noduli endometriozici. În caz de endometrioză ovariană, tratamentul chirurgical este completat de cel medicamentos.
Centrul de Endometrioză București din cadrul MedLife Medical Park are și un program de responsabilitate socială prin care se oferă, de peste 10 ani, acces gratuit la tratament pacientelor cu forme severe de endometrioză care nu au resursele necesare pentru tratament de specialitate complex.
